Retour au sport après une ligamentoplastie du LCA : des critères, pas seulement une date

Ce que montrent les études

Une revue de 69 études a réuni 7 556 personnes opérées du ligament croisé antérieur (Ardern et al., 2014). 81 % ont repris un sport. 65 % ont retrouvé leur niveau d’avant la blessure, et 55 % la compétition.

Reprendre ne dit rien du risque de se blesser à nouveau. Deux cohortes ont relié ce risque à des mesures faites avant la reprise.

Six critères chez des sportifs professionnels

À Doha, 158 sportifs professionnels masculins opérés du LCA ont passé une batterie de tests avant la reprise (Kyritsis et al., 2016). Elle comprenait la force isocinétique à trois vitesses, un test de course en T et trois tests de saut sur une jambe. Tous sont revenus à leur niveau professionnel.

26 d’entre eux, soit 16,5 %, ont rompu leur greffe, en moyenne 105 jours après la reprise. Ceux qui n’avaient pas validé les six critères avant l’entraînement collectif avaient un risque de rupture quatre fois plus élevé (rapport de risque de 4,1).

Un rapport de force ischio-jambiers sur quadriceps plus faible du côté opéré, mesuré à 60°/s, était lui aussi associé à davantage de ruptures.

Le délai compte, la force du quadriceps aussi

La cohorte Delaware-Oslo a suivi pendant deux ans 106 patients opérés qui pratiquaient des sports à pivots (Grindem et al., 2016). Reprendre un sport de niveau 1 multipliait par 4,3 le taux de nouvelle blessure du genou. Les auteurs y rangent le football, le handball, le basket et le floorball.

Jusqu’à neuf mois après l’opération, chaque mois d’attente réduisait ce taux de 51 %. Ceux qui ont repris avant neuf mois se sont blessés à nouveau dans 39,5 % des cas, contre 19,4 % après. Au-delà de neuf mois, le délai ne modifiait plus le risque de façon significative.

Chaque point de symétrie de force du quadriceps gagné avant la reprise réduisait de 3 % le taux de nouvelle blessure.

Les patients qui échouaient aux critères, un score de 90 ou moins sur au moins un des sept tests, se sont blessés à nouveau dans 38,2 % des cas. Ceux qui les validaient, dans 5,6 % des cas. Cette différence n’atteint pas le seuil de signification (p = 0,075) : un seul des 18 patients qui validaient les critères s’est blessé. C’est un signal important, pas une preuve.

Ce que mesurent les critères, et leurs limites

Les mêmes mesures reviennent d’une étude à l’autre : force du quadriceps, sauts sur une jambe, course, questionnaires de fonction.

La plupart comparent la jambe opérée à l’autre jambe : c’est l’indice de symétrie. Or la jambe saine peut elle aussi s’affaiblir après l’opération. La symétrie surestime alors la fonction du genou (Wellsandt et al., 2017). Chez 70 sportifs testés six mois après l’opération, 57,1 % atteignaient 90 % de symétrie sur la force et les sauts. Comparés aux valeurs de leur jambe saine avant l’opération, ils n’étaient plus que 28,6 %. Cette seconde mesure prédisait mieux les nouvelles blessures du LCA.

Revenir demande aussi de la confiance. L’échelle ACL-RSI la mesure en 12 questions : émotions, confiance dans ses capacités, perception du risque (Webster et al., 2008). Dans la revue de 2014, une réponse psychologique positive était associée au retour au niveau d’avant la blessure (Ardern et al., 2014).

Ces trois études sont des cohortes : elles montrent des liens, pas des causes. Une cohorte de sportifs professionnels ne dit pas tout des joueurs amateurs. Et valider tous les critères ne ramène pas le risque à zéro.

Sur le terrain, avant l’entraînement collectif

Dans l’étude de Doha, la dernière phase de rééducation se passait sur le terrain, avec des exercices propres au sport et au poste. Un bilan la concluait, avant tout retour à l’entraînement collectif (Kyritsis et al., 2016).

Dans la cohorte Delaware-Oslo, les patients étaient invités à ne pas reprendre pleinement un sport de niveau 1 sans avoir retrouvé plus de 90 % de force des quadriceps et des ischio-jambiers, et de performance aux sauts, par rapport à la jambe saine (Grindem et al., 2016).

Ce que l’on peut en retenir pour sa pratique :

• Mesurer plutôt que compter les semaines : force, sauts, course, questionnaires.
• Garder le repère des neuf mois pour un retour au football, sans en faire une condition suffisante.
• Se méfier d’une symétrie flatteuse : quand c’est possible, mesurer la jambe saine avant l’opération.
• Mesurer aussi la confiance du joueur, par exemple avec l’ACL-RSI.
• Finir la rééducation sur le terrain, avec des exercices du poste, avant l’entraînement collectif.

Qui décide

Le kiné mesure, interprète et rend compte. La décision de reprise revient au médecin, et se prend avec le joueur. Le consensus de Berne recommande une décision partagée entre tous les acteurs, sauf en cas de risque pour la santé du sportif (Ardern et al., 2016).

Le joueur, lui, compte les jours depuis l’opération. Lui montrer ses propres chiffres, ce qui est validé et ce qui manque encore, donne un sens à l’attente.